ŽIVOT SA DCP. Problemi i rešenja. Metode lečenja. Maloinvazivne operacije.

Dečija cerebralna paraliza (DCP) u svim zemljama u svetu, zauzima jedno od vodećih mesta u strukturi hroničnih bolesti dece i odraslih i ima tendenciju ka porastu.

ŠIŠOV S. V.
Glavni lekar OOO "Centar novih medicinskih tehnologija" u g. Tula doktor ortoped taumatolog, Kandidata medicinskih nauka

U svetu postoji više od 15 miliona osoba sa DCP. Mnogi uzročnici bolesti i složenost patogeneze otežavaju njeno efikasno lečenje. Zato DCP zauzima prvo mesto u odnosu na druge bolesti nervnog sistema, koje vode ka invaliditetu. Poremećaj motorne funkcije-karakteristika ovog oboljenja. Zbog obimnog motornog poremećaja, 80% pacijenata sa DCP je neophodna pomoć, od čega 75% majki prinuđeno je da ostavi posao. Ovo je velika grupa ljudi povučenih iz normalnog života. Zadatak doktora-da iskoristi sve mogućnosti radi poboljšanja zdravstvenog stanja pacijenta sa DCP, posebno njihove motorne funkcije. Pokret se formira kako učešćem centralnog sistema (mozak i kičmena moždina), tako i perifernog (spinalni nervi i mišići). Efektorni organ-mišić ima isto važnu ulogu u izvođenju pokreta, kao i drugi delovi povezanog sistema. Povišen mišićni tonus, poremećaj cirkulacije i drugi faktori uzrok su distrofičnog procesa kod skeletnih mišića. Distrofija dovodi do gubitka mišićnih vlakana i pojave vezivnog tkiva. Tako se formiraju fibrozna vezivna vlakna, koja izazivaju ograničen pokret i lokalni bolni sindrom (sa rastom deteta povećava se i zategnustost vezivnog tkiva). Bol doprinosi formiranju neprirodnih (analgetskih) položaja pacijenta (na račun povišenog tonusa u određenoj grupi mišića). Formira se začarani krug-povišen tonus-ograničen pokret-distrofija mišića-formiranje vezivnog tkiva-mišićna kontraktura sa lokalnim bolnim sindromom-povećanje mišićnog tonusa-izraženije ograničenje pokreta.


Hirurška intervencija na patološki izmenjenom mišićnom vlaknu u stanju je da prekine ovaj začarani krug. Isecanjem fibroznog ožiljnog tkiva u mišiću eliminiše se lokalni bol i prekida patogeni tonus, preostala mišićna vlakna dobijaju mogućnost da se normalno skraćuju i opružaju-poboljšava se funkcija mišića i njegova prokrvljenost. Kao rezultat toga, očuvana mišićna vlakna povećavaju se u obimu, poboljšava se njihova kontraktilnost. Ovo dovodi do povećanja amplitude pokreta kod pacijenta, povećanja mišićne mase i povećanja mišićne snage. Prilikom operacije važno je da se ne povrede zdrava mišićna vlakna, koja se nalaze pored patološki izmenjenih. Ovo se postiže korišćenjem specijalnih hiruških instrumenata i preciznim proračunom hirurga. Primenjeni hiruški instrumenti omogućavaju operaciju bez velikih kožnih rezova (tačke kožne punkcije). Minimalno traumatična operativna intervencija, selektivna samo za pategeno izmenjeno mišićno vlakno dozvoljava izostanak u posleoperativnom periodu gipsane imobilizacije i brzu (već trećeg-četvrtog dana) aktivnost pacijenta.

Kao rezultat operacije očuvana mišićna vlakna povećavaju se u obimu, poboljšava se njihova kontraktilnost. Ovo dovodi do povećanja amplitude pokreta kod pacijenta, povećanje mišićne mase i povećanje mišićne snage.

Indikacije za operaciju:

  • Prisustvo organskih mišićnih kontraktura i miofascijalni bolni sindrom, koji izazivaju trajni poremećaj funkcije mišića.

Kontraindikacije za operaciju:

  • prisustvo malformacija i hroničnih bolesti u stadijumu dekompenzacije;
  • akutna infektivna i somatska oboljenja, kao i egzacerbacije hroničnih, uključujući i period rekonvalescencije;
  • preosetljivost na lekove za anesteziju;
  • prisustvo oštećenja, zapaljenskih bolesti kože i mekih tkiva
  • bolesti praćene povećanim krvarenjem
  • stanja posle napada: posle «malih»-ne ranije od 3meseca, posle «velikih» (generalizovanih)-ne ranije od 6meseci, posle epileptičkog statusa-ne ranije od 12 meseci;
  • stanja nakon prijema botoksa (disporta)-ne pre 6 meseci;
  • stanja posle vakcinacije-ne pre 1 mesec;

Minimalna trauma operacije dozvoljava eliminaciju od 12-14 mišićnih kontraktura u jednom koraku. Često kod pacijenata sa DCP javlja se veliki broj ožiljnih kontraktura, koje uklanjanjem jednom intervencijom nije moguće. Tada hiruško lečenje treba sprovesti u nekoliko koraka. Zadatak svakog ciklusa operacija-povećati nivo motorne aktivnosti pacijenta. Zbog toga pre svake hiruške intervencije hirurg na klinici određuje vodeće kontrakture, koje zahtevaju obaveznu eliminaciju u ovoj fazi. Treba naglasiti: hirurg mora da teži tome, da rezultat njegove operacije bude uspešan 100%. Zbog toga on treba pažljivo da napravi plan hiruške intervencije: kao prvo-u momentu pregleda na osnovu pokreta i stanja pacijenta ortoped određuje najviše ugroženi bolesni mišić, kao drugo-u momentu pregleda i palpacije mišića on otkriva ožiljna vezivna tkiva i bolne tačke; kao treće-neposredno pre operacije, za vreme narkoze i relaksacije mišića (kada se ožiljna vezivna tkiva jasno vide)-ortoped, ponovo pregleda mišić potvrđujući prvobitni plan hiruške intervencije.


Doktor, kao skulptor, treba da predvidi rezultat svoje operacije, odredi plan mera rehabilitacije sa obaveznom prognozom i kontrolom napredka: kroz koji vremenski period i na kojim mišićima treba sprovesti sledeći korak hiruškog lečenja. Najbolji efekti operacija javljaju se u ranom stadijumu lečenju mišićne kontrakture pre pojave rezistentnih kontraktura i deformiteta zglobova. Zato je preporučljivo započeti hiruško lečenje u uzrastu 3-5 godina. Potrebno je naglasiti da blagovremena hiruška intervencija ne doprinosi samo povećanju obimu pokretljivosti deteta, nego i poboljšanju opšteg stanja organizma, rastu, razvoju mentalnih sposobnosti (zbog povećane mobilnosti deteta i smanjenje patoloških impulsa iz operisanih mišića).

Движения и позы пациента показывают пораженные болезнью мышцы


Optimalni životni režim za pacijente sa DCP je kada se pacijent kreće na svakih sat vremena bar par minuta.

Kontaindikovana je dugotrajna fizička aktivnost (LFK) koja traje u kontinuitetu (više od 1 sata) sa posledičnim dugotrajnim periodima odmora.


Пальпация мышц: выявление рубцовых тяжей и болевых точек

Pravilno organizovana posleoperativna rehabilitacija, povećava rezultate operativnog lečenja i igra važnu ulogu u poboljšanju motoričkih sposobnosti pacijenta. U narednim mesecima posle operacije pacijent se aktivira u kućnim uslovima, postepeno proširuje svoj motorni režim, na novo koji je bio pre operacije. Sa nestankom bola, preporučuju se fizikalna terapija i pasivna gimnastika. Pasivna gimnastika je potrebna za pacijente kojima je obim pokreta u bilo kojim zglobovima ograničen usled dužeg patološkog položaja. Postepeno sledi prelazak na pasivno-aktivne i aktivne vežbe. Treba imati na umu da je glavni zadatak fizikalne terapije (LFK) stimulisati razvoj motorne pokretljivosti pacijenta, ne izazivajući umor. Mogu se koristiti različiti kompleksi fišičkih vežbi, uređaji, trenažeri, prilagođeni mogućnostima pacijenata sa DCP. Dužina aktivnosti treba da odgovara fizičkoj formi pacijenta-od 10 minuta, do 30-40 minuta. Vežbanje treba prekinuti pri pojavi znakova umora. Nakon odmora vežbe treba ponoviti. Pri tome mišići imaju adekvatnu fizičku aktivnost, koja stimuliše rast mišićne mase i mišićne snage pacijenta.



Pri sprovođenju postoperatine rehabilitacije ne preporučuje se:

  • intenzivne i prolongirane fizičke aktivnosti, nagli pokreti, fiksni položaji;
  • intenzivno istezanje i kompresija mišića pri masaži i vežbanju;
  • opšte i lokano izlaganje visokim (40°С i više) ili niskim (20°С i niže) temperaturama;
  • dugotrajna imobilizacija ekstremiteta i tela;

ptimalni životni režim za pacijente sa DCP je kada se pacijent kreće na svakih sat vremena bar par minuta. Kontaindikovana je dugotrajna fizička aktivnost koja traje u kontinuitetu (više od 1 sata) sa posledičnim dugotrajnim perioda odmora. Doktor treba da kontroliše proces rehabilitacije, da bi na vreme izvršio korekcije i odredio sledeći korak operativnog lečenja. Ispunjavanje ranije navedenih uslova dozvoljava minimalno traumatičnim operacijama na pategeno izmenjenim mišićnim vlaknima, uvođenje značajnog doprinosa u lečenju pacijenta sa DCP i proces rehabilitacije podigne na viši nivo. Poboljšanje motoričke funkcije na taj način može da se postigne kod svakog pacijenta.

Članak je objavljen u časopisu “ŽIVOT SA DCP”. Problemi i rešenja № april 2010g.str 12-14.