ŠIŠOV SERGEJ VITALJEVIČ
OOO "CENTAR NOVIH MEDICINSKIH TEHNOLOGIJA" u g. Tula
doktor ortoped taumatolog, Kandidata medicinskih nauka

Metode lečenja. Maloinvazivne operacije.

Još uvek postoji dosta diskusija oko toga ko treba da se operiše, a ko ne, da li da potražimo pomoć putem skalpela ili bolje da se držimo neinvazivne metode. Doktor traumatolog-ortoped navodi statistiku svog rada za protekle 3 godine ovom metodom.

ŠIŠOV S. V.
Glavni lekar OOO "Centar novih medicinskih tehnologija" u g. Tula doktor ortoped taumatolog, Kandidata medicinskih nauka

Dečija cerebralna paraliza (DCP) u svetu, u streukturi hroničnih nuroloških oboljenja zauzima jedno od prvih mesta. Kako izveštava Medportal.ru u vezi sa Ministarstvom Zdravlja i socijalnog razvoja Ruske Federacije, u toku 2010g bilo je registrovano 71.429 dece sa DCP i to uzrasta 0-14g i 13.655 dece sa istom dijagnozom uzrasta od 15g - 17g.

Mnogi uzroci bolesti i složenosti patogeneze otežavaju njeno efikasno lečenje zato DCP zauzima prvo mesto u odnosu na druge bolesti nervnog sistema koje vode ka trajnom invaliditetu.

 Vodeći simptom ove bolesti su poremećaj motorne funkcije. Svi napori lekara različitih specijalnosti usmereni ka kompleksnom , neprekidnom, dugotrajnom procesu usmereni su pre svega na smanjenje težine tog simptoma.

 Pored konzervativnih metoda lečenja koriste i hirušku metodu. Najčešće su to ortopedsko-operativna lečenja, otklanjanja kotraktura i deformiteta. Klasične otvorene (skalpelom) operacije, koje se obavljaju samo u specijalizovanim hiruškim salama su jako traumatične zahtevajući dugotrajni postoperativni proces, što smanjuje efikasnost u poslovanju tog odeljenja.


 Sve veću pažnju pacijenata privlači metoda zatvorene (potkožne) operacije na mišićima fascije (potkožne miotomije fasciotomijedesmotomije). Maloinvazina operacije koja traje (30 min) su dozvoljene za obavljanje i u dnevnim bolnicama.

 U 2010g. sam već pričao o takvim operacijama (časopis "živiš sa DCP, problemi i rešavanje)koje se izvode u OOO "Centar Novih Medicinskih Tehnologija" (CNMT) u Tuli. Za obavljanje potkožne miotomije se koristi originalan hiruški instrument - perforator (patent N98110). Operacije se obavljaju u dnevnim bolnicama, ambulantno u opštoj anesteziji, korišćenjem ultrazvuka pre hiruške intervencije ili čak i po potrebi u toku operacije povećava se efikasnost hiruškog zahvata i samim time smanjuje rizik od povređivanja drugih mišića.

 Nakon operacije dete se nalazi u sobi sa roditeljima pod nadzorom lekara do potpunog buđenja (oko 2 sata). Svi pacijenti sutradan dolaze na konrolni pregled. Nakon 6 meseci posle operacije neohodno je doći na kontolu. Pacijenti koji žive u drugim državama, šalju kontrolni video snimak o pšostoperativnosti i napredku pacijenta i dobijaju dalja uputstva preko telefona ili u vidu elektronske pošte.

 Od maja 2010g u CNMT operisano je 521 pacijent sa DCP (od čeka 78 po drugi put). Od oktobra 2013g do avgusta 2014g. operisani je još 281 pacijent, analize rezultata se planiraju za godinu dana posle operacije. U grupe operisaneh od maja 2010g do septembra 2013g raspodeljen po kliničkim formama ovako izgleda :
* Spastične diplegije - 301 (57,8%)
* Gemiplegije - 51 (29%)
* Himopareze - 59 (11.3%)
* Hiperkinetičke forme - 10 (1.9%)

 Raspored po uzrastnim grupama :
* od 1 do 3 god - 11 (2,1%)
* od 3 do 7 god - 227 (43.6%)
* od 7 do 11 god - 156 (29.9%)
* od 11 do 17 god - 92 (17.7%)
* preko 17god - 35 (6.7%)


  Х ako osnovnu grupu sastavljaju pacijenti od 3g i starije, bilo je operisano i 11 dece mlađe od 3g, (najmlađi pacijent imao 1g i 7meseci) koji je imao jako izražajne indikacije za operaciju. Jedan od najgroznijih simptoma koji tera da se mala deca operišu je prekrštavanje nogu pri hodanju. Ovaj simptom je mnogo opasan u pravilnom razvoju kukova, zbog formiranja subluksacije i dislokacije kuka.Na vreme izvedena operativna intervencija sprečava izčašljenja poboljšava pravilan razvoj kukova.

 Redosled po stepenu ozbiljnosti je sledeći :
* blaži oblik (dete samostalno hoda) 172 - 33%
* prosečan oblik (detetu potrebna delimična pomoć) 219 - 42 %
* teži oblik (dete u potpunosti zavisi od drugog) 130 - (25%)

  Rezultati i diskusija : Na drugi pregled je stiglo 110 pacijenata(21,1%) od toga 32 došli na konrolu, 78 na sledujuću intervenciju. Roditeljima 411 pacijenata(koji nisu dolazili na kotrolu) bio je poslat upitnik sa sledećim pitanjima :
* kako vi ocenjujete rezultate operacije (pozitivno, negativno, nepromenjivo)
* u čemu ste zapazili pozitivan ili negativan rezultat
* koliko je dugo trajao pozitivni ili negativni rezultat operacije
* koliko su dugo zarastale rane posle operacije
* koliko brzo je dete povratilo funkciju kreteanja koji su bili pre operacije
 


Odgovor na pitanja je poslalo samo 60 roditaealja (14,6%) kojima je bio prosledjen upitniki, samim time smo uspeli proceniti rezultate kod 170 (32.6%) pacijenata.

 Po prostudiranim grupama klinička forma :
* diplegija spastika - 102 (60%)
* dvostruka hemiplegija - 40 (23,5%)
* hemipareza - 20 (11,8%)
* hiperkinetički oblik - 8 (4,7%)

  Raspodela po starosnim grupama :
* 1 - 3g - 7 (4,1%)
* 3 - 7g - 84 (49,2%)
* 7 - 11g - 50 (29,7%)
* 11 - 17g - 22 (13%)
* 17>g - 7 (4%)

 Raspodela do stepenu težine :
* blagi stepen - 46 (27%)
* srednji stepen - 68 (40%)
* teži stepen - 56 (33%)

 Za jednu hirušku intervenciju pacijenta urađeno je iymeđu 2 i 21 mikrooperacije zatvorenog tipa (u proseku 13) .

 Pozitivni rezultazi zabeleženi u 166 slučajeva (97,65%)

  Pozitivan efekat je bio povećanje obima pokreta u operisanim ekstremitetima i povećanje ukupnog nivoa motoričke aktivnosti. Bez promena 2 pacijenta - Negativan rezultat. To se manifestuje u obliku napredovanja bolesti tokom nekog vremena (kod jednog pacijenta u toku dve godine ; kod drugog u toku 1,5 god). Tokom ovog perioda zabeležen je porast spastike i pogoršsanje u kretanju

Bez poboljšanja i negativan rezultat zabeležen kod pacijenta trećeg stepena težine oboljenja, kod njih prva operacija u kojoj nije sprečena dalja progresivnost bolesti ili poboljšanja motoričkih funkcija, nijedan pacijent nije imao komplikacija posle operativne intervencije.

 Rane (ubodi) posle intervencija zarasli nakon 1 sedmice bez ožiljaka. ;ali hematomi prilikom uboda nestali nakon 3-4 nedelje makon alkoholnih obloga ili hematrombinove kreme. Nakon 2-4 nedelje pacijentima se vraćaju motoričke funkcije koje je imao i pre intervencije.

 Nijedan pacijent nije imao preterano opuštene mišiće posle operacije sa formiranjem rekurvacije u zglobovima kolena (pete na stopalu) i druge neželjene rezultate. Zbog poboljšanja funkcija mišića smanjena je rekurvacija kolena koja je postojala pre intervencije.

 Maloinvazivne ortopedske operacije su visko efektivne u rehabilitaciji pacijenata sa DCP-om. Njihova primena povećava obim pokreta, mobilnost pacijenata, pobiljšava njihovo opšte stanje i kvalitet života i to kod 97,65% pacijenata koji su učestvovali u studijima.