Методы лечения. МАЛОИНВАЗИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ

По-прежнему много споров идет о том, кому помогает операция, а кому нет, нужно ли прибегать к помощи скальпеля или лучше придерживаться неинвазивных методов лечения. Врач травматолог-ортопед приводит данные статистики, которые накопились за 3 года работы по данному методу.

C.В. Шишов,
главный врач ООО «Центр новых медицинских технологий», врач травматолог-ортопед.

Детский церебральный паралич во всех странах мира в структуре хронических заболеваний нервной системы детей занимает одно из первых мест. Как сообщает Medportal.ru со ссылкой на Министерство здравоохранения и социального развития РФ, в России на 2010 г. насчитывалось 71 429 детей с ДЦП в возрасте 0-14 лет и 13 655 детей с таким диагнозом в возрасте 15-17 лет. Множество причин заболевания и сложность патогенеза затрудняют эффективность его лечения, поэтому ДЦП занимает первое место среди других болезней нервной системы, ведущих к инвалидности.

Ведущий симптом этого заболевания — нарушение двигательных функций. Усилия врачей различных специальностей, участвующих в комплексном, непрерывном, длительном лечебном процессе направлены прежде всего на уменьшение выраженности этого симптома.

Наряду с консервативными методиками используются различные хирургические способы. Наиболее часто применяются ортопедические оперативные вмешательства, цель которых — устранение контрактур и деформаций. Открытые операции, выполняемые только в специализированных хирургических отделениях, очень травматичны, требуют длительного пребывания больного в стационаре, что уменьшает эффективность работы этих хирургических отделений.

Высокую актуальность приобретают закрытые (подкожные) оперативные вмешательства на мышцах, фасциях, связках (подкожные миотомии, фасциотомии, десмотомии). Малая травматичность операций и небольшая продолжительность (около 30 минут) позволяют выполнять их в стационаре одного дня.

В 2010 г. я рассказывал о подобных операциях (журнал «Жизнь с ДЦП. Проблемы и решения» №4), выполняемых в ООО «Центр новых медицинских технологий» в г. Туле. Для выполнения операций используется специальный инструмент — режущий перфоратор (патент №98110). Оперативные вмешательства выполняются в стационаре одного дня, как правило, под общим обезболиванием. Применение ультразвукового сканирования перед операцией и, при необходимости, во время операции повышает эффективность оперативного вмешательства и снижает риск осложнений.

После операции ребенок находится в палате с родителями под наблюдением врача до полного пробуждения (не менее двух часов). Все пациенты приглашаются на контрольный осмотр на следующий день. Через полтора месяца после операции пациентам рекомендована явка на консультативный прием. Далеко живущие через Интернет присылают видеофильм о двигательных возможностях пациента и получают консультацию по телефону. При необычном течении послеоперационного периода родителям больных детей настоятельно рекомендуется обсудить возникшие проблемы по телефону или электронной почте.

В ООО ЦНМТ с мая 2010 г. по сентябрь 2013 г. прооперирован 521 пациент с ДЦП (из них повторно — 78). С октября 2013 г. по август 2014 г. прооперирован еще 281 пациент, анализировать результаты операций этих больных планирую через год после проведения оперативного вмешательства. В группе оперированных с мая 2010 г. по сентябрь 2013 г. распределение по клиническим формам следующее: спастическая диплегия — 301 (57,8%); двойная гемиплегия — 51 (29%); гемипаретическая форма — 59 (11,3%); гиперкинетическая форма — 10(1,9%).

Распределение по возрастным группам: от 1 до 3 лет — 11 пациентов (2,1 %); от 3 до 7 лет — 227 пациентов (43,6%); от 7 до 11 лет — 156 пациентов (29,9%); от 11 до 17 лет — 92 пациента (17,7%); старше 17 лет —35 пациентов (6,7%).

Хотя основную группу составляют пациенты от 3-х лет и старше, были прооперированы 11 детей младше 3-х лет (самый маленький — в возрасте 1 года 7 месяцев), имевших явные показания к операции. Одним из грозных симптомов, заставляющих оперировать маленьких детей, является перекрест ног при попытке ходьбы с поддержкой. Этот симптом опасен нарушением правильного развития тазобедренных суставов с формированием подвывиха и вывиха бедра. Вовремя выполненное опера тивное вмешательство позволяет пре дотвратить эти грозные осложнения, способствует улучшению развития тазобедренного сустава.

Распределение по степеням тяжести следующее: легкая форма (ребенок способен передвигаться самостоятельно) - 172 пациента (33%); средняя форма (ребенок нуждается в частичной помощи окружающих при движении и самообслуживании) - 219 пациентов (42%); тяжелая форма (ребенок целиком зависит от окружающих) - 130 пациентов (25%).

Результаты и их обсуждение. На повторный осмотр прибыло 110 пациентов (21,1% прооперированных детей). Из них 32 приехали на контрольный осмотр, 78 - на следующий этап оперативного вмешательства. Родителям 411 пациентов (не прибывших на повторный осмотр) были разосланы анкеты, которые содержали следующие вопросы:
1) как вы оцениваете результаты операции? (положительно, отрицательно, без изменений); 2) в чем заключается положительный/отрицательный результат операции? 3) как долго сохранялся положительный/отрицательный результат операции? 4) как заживали послеоперационные ранки? 5) как быстро восстановились двигательные возможности ребенка, имевшиеся до операции?

Ответы на вопросы прислали только 60 (14.6%) родителей, которым были разосланы анкеты. Таким образом, оценить результаты операций удалось у 170 (32,6%) пациентов.

В исследованной группе распределение по клиническим формам следующее: спастическая диплегия - 102 (60%); двойная гемиплегия - 40 (23,5%); гемипаретическая форма - 20 (11,8%) гиперкинетическая - 8 (4,7%).

Распределение по возрастным группам: от 1 до 3 лет - 7 пациентов (4,1 %); от 3 до 7 лет - 84 пациента (49,2%); от 7 до 11 лет - 50 пациентов (29,7%); от 11 до 17 лет - 22 пациента (13%); старше 17 лет - 7 пациентов (4%).

Распределение по степеням тяжести: легкая - 46 пациентов (27%); средняя - 68 пациентов (40%); тяжелая - 56 пациентов (33%).

За один хирургический этап больным было произведено от 2 до 21 закрытой микрооперации (в среднем - по 13).

Положительный результат отмечен у 166 (97,65%) пациентов.

Положительный эффект заключался в увеличении объема движений в оперированных конечностях с увеличением двигательных возможностей пациента и повышении общего уровня двигательной активности. Без перемен - у 2 пациентов. Отрицательный эффект - у 2 пациентов. Он проявлялся в виде прогрессирования заболевания с течением времени (у одного пациента в течение двух лет, у другого - в течение 1,5 лет). За это время отмечено нарастание спастики и ухудшение движений.

Отсутствие результата и отрицательный результат отмечены у пациентов 3-й степени тяжести, однократное оперативное вмешательство у которых не дало возможности предотвратить дальнейшее прогрессирование болезни или повысить двигательные возможности пациента.

Ни у одного пациента не было осложнений, потребовавших какого-либо оперативного вмешательства.

Послеоперационные ранки заживали без следов в местах операций в течение 1 недели. Небольшие гематомы в виде уплотнений в местах операций рассасывались, как правило, в течение 3-4 недель от применения полуспиртовых компрессов, троксевазинового геля, сухого тепла.

Восстановление двигательных возможностей, имевшихся до операции, наступало в сроки от 2 до 4 недель.

Ни у одного из пациентов не было чрезмерного расслабления мышц после операции с формированием рекурвации в коленных суставах, <пяточных стоп> и других нежелательных эффектов. За счет улучшения функции мышц удавалось уменьшить рекурвацию в коленных суставах, имевшуюся до операции.

Малоинвазивные ортопедические операции высоко эффективны в реабилитации больных ДЦП. Их применение позволило повысить двигательные возможности и улучшить качество жизни 97,65% пациентов в исследованной группе.